ЭМС-ын албан даалгавар 2013.01.04.

1а/ 36 “Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний мэргэжлийн алдаа эрсдэлээс сэргийлэх ажлыг эрчимжүүлэх тухай “ хэлэлцүүлэг нь 2013.01.15 -ны өдрийн 17цаг 00 минутанд ЭМГ-ын сургалтын танхимд зохион байгууллагдлаа. Уг хэлэлцүүлэгт : ЭМГ-ын сувилахуйн бодлого хариуцсан мэргэжилтэн Б.Эрдэнэцэцэг АНЭ-ийн Сувилахуйн албаны дарга Д.Алтацэцэг, сувилахуйн албаны арга зүйч Д.Уранчимэг, Б.Сонинхүү, болон 65-н сувилагч, мэргэжилтэнүүд оролцлоо. Хэлэлцүүлэг - Сувилахуйн тусламж үйлчилгээнд гарсан мэргэжлийн алдаан дээр ярилцав. Сувилахуйн тусламж үйлчилгээнд гарсан мэргэжлийн алдааны бодит тохиолдол Алдаа № 1 ...аймгийн нэгдсэн эмнэлгийн нярайн сувилагч....нь хярайг төрснөөс хойш 6 цагийн дараа угаахдаа хэт халуун усанд угааж, одоо нярайн нурууны доод, өгзөг, гуя,шилбэний хэсгийг оролцуулан 35%-ийн түлэгдэлтэй биеийн байдал маш хүнд байна.
• Энэ хэний алдаа вэ? Сувилагчийн алдаа
• Ямар, ямар алдаа гаргасан бэ?
• Ажлын бэлэн байдал дээр алдсан
• Усны температур үзээгүй
• Өөрийн хайхрамжгүйгээс
• Хариуцлагагүйгээс
• Алдаа юугаас болж гарсан бэ?
• Тухай сувилагчийн хариуцлагагүй үл тоосон байдлаас гарсан
• Бүх үйлдэл дээрээ онцгой анхаарах ёстой байсан
• Яланнуяа нярайтай ажиллаж байхдаа
• Алдахгүй байх боломж байсан уу?
• Бүрэн байсан
• Усаа хэмжих ёстой байсан
• Тохойгоо дүрж үзэх ёстой байсан
• Усаа заавал хэмж
• Цаашид алдаанаас яаж сэргийлэх бэ?
• Стандартаа баримтлах
• Хариуцлагатай байх Тусламж үйлчилгээ үзүүлэхдээ нэмэлт зовиур үүсгэхгүй байх зорилгоо биелүүлээгүй!
• Стандарт мөрдөөгүй
• Усгы хэмийг хэмжээгүй
• Тохойгоороо шалгаагүй
• Тухайн үйлчлүүлэгчид хандаж буй хандлага
• Үйлдлээ танилцуулаагүй
• Чин сэтгэлээсээ хандаагүй
• Хүүхдэд ноцтой аюул учруулсан мөртлөө эхээс нуусан
• ЭМС-ын 135 тоот тушаалын 3.9 заалтыг зөрчсөн. Сувилахуйн тусламж үйлчилгээнд гарсан мэргэжлийн алдааны бодит тохиолдол











  Алдаа № 2 ...аймгийн нэгдсэн эмнэлгийн сувилагч....нь нярайд бүлээцүүлэх жин тавихдаа, грилкэнд хэт халуун ус хийж, нярайн нурууг түлснээс одоо гэмтлтйн эмнэлэгт эмчлүүлж байна. • Энэ хэний алдаа вэ?
• Сувилагч мэргэжилтэний алдаа
• Грилкэнд хийсэн усныхаа хэмийг нь хэмжээгүй
• Грилкээ жийргэлээгүй
• Грилкэнийхээ таглаа таглаагүй байх
• Удаан хугацаагаар тавьсан
• Эргэн хянаагүй
• Алдаа юунаас болж гарсан бэ?
• Стандартаа мөрдөөгүй
• Хариуцлагагүй
• Ажлын хэт ачалалаас эргэн хянаагүйгээс
• Алдахгүй байх боломж байсан уу?
• Байсан
• Ямарч ачалалтай үед эргэн хянах л байсан
• Чин сэтгэлээсээ хандсан бол
• Цаашид алдаанаас яаж сэргийлэх бэ?
• Хариуцлагатай байх Тусламж үйлчилгээ үзүүлэхдээ нэмэлт зовиур үүсгэхгүй байх зорилгоо биелүүлээгүй!
• Стандартаа мөрдөөгүй
• Усны хэмийг хэмжээгүй
• Нярайд тохирсон хэмийг тохируулаагүй
• Грилкэнд хэт халуун ус хийсэн
• Грилкээ даавуугаар ороосон эсэх
• Үйлдлээ эргэн хянаагүй

• Тухайн үйлчлүүлэгчид рандаж буй хандлага
• Үйлдлээ танилцуулаагүй
• Чин сэтгэлээсээ хандаагүй
• Хүүхдэд ноцтой аюул учруулсан
• ЭМС-ын 135 тоот тушаалын 3.9 заалтыг зөрчсөн. Сувилахуйн тусламж үйлчилгээнд гарсан мэргэжлийн алдааны бодит тохиолдол






  Алдаа № 3 ...Дүүргийн ....өрхийн эмнэлгийн сувилагч нар үйлчлүүлэгчтэй зүй бус харилцан, харилцааны ноцтой доголдол гаргасан байна.
• Энэ хэний алдаа вэ?
• Сувилагчийн алдаа
• Ёс зүй зөрчсөн
• Харьцаа хандлагагүй байна.
• Алдаа юугаас болж гарсан бэ?
• Ажлын ачаалалаас болсон байж болзошгүй
• Угийн ааштай
• Алдахгүй байх боломж байсан уу?
• Бүрэн байсан
• Зөв боловсон харилцсан бол уг алдаа гарахгүй байсан
• Ямар ч ачаалалтай үед зөв харилцах л байсан
• Ёс зүйгээ баримталж ажиллах л хэрэгтэй -ЭМС-ын 135 тоот тушаалын “Эмнэлгийн мэргэжилтний үйлчлүүлэгчтэй харилцах горим”-ын 3.1 заалтыг зөрчсөн. -Харилцан итгэлцлэл, хүндэтгэл дээр тулгуурлах -Аливаа хэлбэрийн дарамт, хүчирхийлэл байх ёсгүй Сувилахуйн тусламж үйлчилгээнд гарсан мэргэжлийн алдааны бодит тохиолдол
 Алдаа № 4 ...аймгийн ....сумын сувилагч....нь жижүүр дээрээ эмнэлгээ цоожлоод гэрлүүгээ явчихдаг, энэ хооронд нь эмчилгээ, үйлчилгээний хэд хэдэн доголдол гарсан байна. Шинээр томилогдож ирсэн эмч, шаардлага тавихад хэл амаар доромжилсон байна.
• Энэ хэний алдаа вэ?
• Сувилагчийн алдаа
• Ажлын байрандаа байх ёстой
• Ёс зүй харилцаа хандлага зөрчигдсөн
• Алдахгүй байх боломж байсан уу?
• Алдахгүй байх боломж бүрэн байсан
• Ажлын хариуцлага алдаж ажлын байраа орхисоноос үүсэн -ЭМС-ын 135 тоот тушаалын “Эмнэлгийн мэргэжилтэн хоорондын”-ын 4.1 заалтыг зөрчсөн. -Нэг нэгнийгээ дэмжсэн, харилцан хүндэтгэсэн -Хамтын ажиллагааны зарчимд үндэслэнэ.
• Сувилахуйн тусламж үйлчилгээнд гарсан тохиолдол Гаднаас үйлчлүүлэгч ....нь тариа хийлгэхээр орж ирсэн, сувилагч...нь тариаг хийхээр судсыг 2 удаа хатгасан боловч олоогүй. Үйлчлүүлэгч сувилагч.....тэрийг гуйн тариаг хийлгэсэн. Эмчийн заалтаар
• Үйлчлүүлэгч.....д Судсаар Дибазол 5% - 5,0 Фурасемид 10мг-2,0 мл тарьсан. Үйлчлүүлэгчийн судас нарийссан байсан боловч бугуйн дотор талын судсанд хатгаж, судсанд орсон эсэхийг шалган, цус татагдсан учир хийсэн. Тариа хийх явцад өвдөж байна гэсэн учир дахин судсаа шалгаж хийсэн. Тариаг хийж дуусаад явуулсан. Гэтэл 02 цаг өнгөрч байхад тариа хийлгэсэн гарын сарвуу мэдээгүй болоод байна гээд дуудлага өгсөн. 03 цагт онош тодруулахад хэвтүүлсэн. Эмч нар үзэж шат дараалсан арга хэмжээ авч, одоо 3-р шатлалын эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлж байна. Үйлчлүүлэгч тариа хийснээс миний гар ийм болсон гэж гомдол гаргаж байгаа • Энэ алдаа мөнүү?
• Цаашид юуг анхаарах вэ?
• Яаж сэргийлэх вэ? Хариулт: Б.Эрдэнэцэцэг /ЭМГ-ын мэргэжилтэн/ Өөрийнхөө саналаа бичнэ үү? Д.Алтанцэцэг/СҮА-ны дарга/ Үүнийг алдаа гэж үзэхэд хэцүү, СЭЭ-нд гарч байсан сувилагчийг үйлчлүүлэгчийн ар тал өөрөө гуйж тариа хийлгэсэн тарих явцад судас хагараагүй зүүг шалгахад судсандаа байсан. Хийснээс 6 цагийн дараа зовиур илэрсэн.Үйлчлүүлэгчийн биеийн байдал, суурь өвчинтэй холбоотой байж болзошгүй гэж бодож байна. Та бүхэн саналаа хэлж хэлэлцүүлнэ үү? Д.Уранчимэг /арга зүйч/ Сэхээн эрчимт эмчилгээний сувилагчийг стандартын зөрчил гаргасан гэж үзэхгүй байна. Тухайн үйлчлүүлэгч сувилагч....өөрөө гуйж хийлгэсэн мэргэжил нэгт нөхөртөө туслаад дээрх тариаг хийж өгсөн. Тарилга хийх явцад стандартын зөрчил гаргаагүй бөгөөд тарилга хийх явцдаа стандартын дагуу 3 удаа судасыг шалгаж үзсэн байсан. Судалж үзэхэд тухайн үйлчлүүлэгч урьд нь 4 удаа судасны хагалгаанд орсон анамнезтай байсан учир уг үйлчлүүлэгчийн биеийн байдалтай холбоотойгоор үүссэн байх гэж бодож байна. Б.Сонинхүү/ арга зүйч/ Тарилгыг стандартын дагуу хийгдсэн гэж үзэж байна.Учир нь тариа хийх явцад судас хагараагүй, хөхрөлт үүсээгүй , тариа судсаар бүрэн орж дууссан. Тухайн үед үйлчлүүлэгчийн арьс болон биеийн байдалд өөрчлөлт илрээгүй зэргээс үзэхэд тухайн үйлчлүүлэгчийн өөрийнх нь биеийн байдалтай холбоотой байх тиймээс алдаа гэж үзэх боломжгүй байх гэж бодлоо. - Стандартаа баримтлах - Үйлчлүүлэгчээ бэлтгэх - Үйлдлээ тайлбарлах - Харилцан ярилцах, хянах - Бичиж тэмдэглэх/ Өөрсдийгөө хамгаалах - Эргэн хянах зэрэг үйлдлүүдээ байнгын ажилдаа мөрдлөг болгох шаардлагатай байна.
• Эмчийн заалтаар тарилга хийх
• Судас тарилгын стандартаа баримтлах
• Үйлчлүүлэгчээ сайн бэлтгэх
• Үйлчлүүлэгчид хийх үйлдлээ танилцуулах
• Үйлчлүүлэгчид үйлдлийн явцад болон дараа анхаарал тавин, харилцаж байх
• Бичиж тэмдэглэх /аливаа эрсдэлээс өөрийгөө хамгаалах /
• Эргэн хяналт тавих
• Сувилагчийн гардан үйлдлийн чадвар
• Харилцааны чадвар
• Сэтгэн бодох шийдвэр гаргах чадвар Саналууд Лабораторийн тасгийн ахлах Л.Саранцэцэг Тарилгыг гадуур хийхгүйгээр зөвхөн эмнэлгийн нөхцөлд хийлгэж байхаар санал хүргүүлэх, бодлогын түвшинд зохицуулалт хийлгэвэл зүгээр байна.Гадаадын орнуудад эмчийн жоргүйгээр нэг ч эм тариа өгдөггүй юм байна лээ. Үүнийг хэрэгжүүлбэл олон эрсдэлээс гарах бүрэн боломжтой. Сувилахуйн арга зүйч Б.Сонинхүү Тарилгын сувилагч тусгайлан гаргавал зүгээр байна. Тасаг нэгжээр тариа хийлгэх гэсэн хүмүүс ер тасардаггүй. Сэхээний сувилагч Ш.Дуламсүрэн Эмчийн заалтын дагуу бичсэн эмчилгээг өрхөөр хийлгэж хэвшвэл зүгээр байна. Манайхан гуйлгын тарилгыг хийхгүй байвал өөрсдийгөө эрсдэлээс бүрэн хамгаалах боломжтой. ХАЯТ-ын тасагт туслах сувилагчийг ажлуулвал бусад тохиолдож болох эрсдэлүүдээс өөрсдийгөө бүрэн хамгаалах боломжтой. Манай сувилагч нарын цалин дэндүү бага дээрээс нь маш их ачаалалтай байдаг шүү дээ. 1 сувилагчид ногдох норм норматив ч үгүй бүгдийг зохицуулж ажиллаж байдаг сувилагч мэргэжилтэнүүддээ ажлын амжилт хүсэж байна. Мэс заслын хагалгааны сувилагч Н.Ууганчимэг Тусгай зөвшөөрөл авч баймаар байна.Үүнийгээ хүлээн авах яаралтай тусламжийн хэсэгт байрлуулан хэвших хэрэгтэй. Тусгай зөвшөөрлийн асуумжинд онцгой анхаарч !!! боловсруулан гарч болох хүндрэл болон тарилга хийхгүйгээр авч болох бүх л боломжийг тусгавал зүгээр болов уу? Ингэвэл шаардлагагүй тарилгаас зайлсхийж хатгалтын тооч буурах боломжтой. ЭМЯ-нд тавих санал:
• Нэг сувилагчид ноогдох үйлчлүүлэгчийн тоог цөөрүүлэх
• Туслах сувилагчтай болгох
• Сувилагч нарын цалинг нэмэгдүүлэх Хэлэлцүүлэгийг бичиж тэмдэглэсэн:Сувилахуйн арга зүйч...............Д.Уранчимэг